La contractualisation du droit de la sécurité sociale : le cas de l’assurance maladie par Mongi Tarchouna

2/ La convention médicale est un accord au niveau
de son objet
L’aspect contractuel de la convention médicale se manifeste avec plus de netteté au niveau de son objet. Même si la loi impose aux négociateurs d’insérer dans leur convention certaines clauses essentielles, il n’en reste pas moins que le contenu de ces clauses est en principe librement négocié et fixé. La convention médicale apparaît comme l’instrument contractuel pour déterminer les responsabilités respectives des professionnels de la santé et de la CNAM. Elle vaut reconnaissance du domaine propre d’exercice des responsabilités de chacun. Mais le fait même qu’il y’ait contrat vaut aussi reconnaissance que chacun ne peut exercer dans son domaine en totale autarcie. D’où les obligations réciproques et précises fixées par la convention sur la base des principes partagés par les parties. En effet, la première vertu de la convention médicale est de réunir les acteurs du système autour d’une vision commune du développement de l’assurance maladie. Une telle vision se traduit par des objectifs communs et des engagements partagés. Sur ce plan, la convention cadre, destinée à servir de modèle impératif pour les conventions sectorielles, a concrétisé les vœux de la loi, en ce qui concerne le nouveau système d’assurance maladie, en fixant les obligations et les droits réciproques des parties sur la base des principes fondamentaux de solidarité, du droit de chaque personne à la protection de sa santé et à des soins de qualité et de maîtrise des dépenses de santé.

b/ Le caractère réglementaire de la convention
médicale

Le régime juridique de la convention médicale se caractérise par sa complexité. Elle est bien un accord, un contrat aux points de vue de sa conclusion et de son objet ; mais ce type de contrat est bien particulier parce qu’il revêt un caractère réglementaire accentué quand à ses effets juridiques. En effet, parce que les engagements contractuels des deux parties portent sur des objectifs de service public, ils ne peuvent produire effets juridiques que par l’approbation ministérielle de la convention. Par application de l’art 12 de la loi du 2 août 2004 portant institution d’un régime d’assurance maladie, le décret du 6 décembre 2005 dispose dans son article 4 que la convention cadre et les conventions sectorielles d’assurance maladie entrent en vigueur après leur approbation par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et leur publication au J.O.R.T. Comme la convention collective de travail au niveau de la branche, la convention médicale ne produit ses effets juridiques que par l’approbation ministérielle. Mais une fois approuvée, elle produit les effets d’une véritable loi puisqu’elle s’applique de plein droit à tous les assurés sociaux et à tous les membres de la profession concernée sous réserve d’adhésion individuelle de ces derniers.
Plusieurs théories réglementaires peuvent êtres avancées pour expliquer la généralité d’application de la convention médicale.

1- La généralité d’application de la convention
médicale

Par application du droit commun des contrats, la convention médicale s’applique, de toute évidence, à ses parties, c’est à dire à la C.N.A.M et à l’organisation syndicale signataire. Mais en cas d’existence de plusieurs organisations dans une même profession, la convention médicale a vocation à s’appliquer aux organisations syndicales non signataires à condition qu’elle soit signée au moins par l’une des organisations les plus représentatives des prestations de soins.
En effet, l’art 7 du décret du 6 décembre 2005 précise que « les dispositions de la convention cadre ne s’imposent à l’une des catégories des prestataires de soins qu’après sa signature par une organisation syndicale au moins parmi les organisations syndicales les plus représentatives des prestataires de soins. »
Une fois la convention négociée et signée par certaines organisations déterminées, la logique contractuelle devrait, en principe, conduire à exclure les organisations non signataires de son application par application du principe de l’effet relatif des contrats. L’effet de la convention sur les organisations non signataires serait fondé sur son assujettissement à l’approbation préalable de la puissance publique qui vaut extension de la convention pour tous les professionnels du secteur concerné.
Une fois approuvée, la convention médicale s’applique, à la manière d’une loi, à toutes les personnes assujetties. Tout d’abord, elle s’applique aux assurés sociaux couverts par l’assurance maladie alors qu’ils sont, sur le plan strictement juridique, des tiers. Comme toute personne, sujet de droit, ils sont sujets de la convention. Elle s’applique, ensuite, à tous les prestataires de soins du secteur professionnel concerné, sous réserve de leur adhésion individuelle, qu’ils soient ou non affiliés à l’organisation syndicale signataire ou qu’ils appartiennent ou non à une organisation non signataire de la convention pourvu que celle-ci soit signée au moins par une des organisations les plus représentatives des prestataires de soins concernés.
L’adhésion ou conventionnement est l’acte juridique unilatéral par lequel le professionnel de la santé manifeste sa volonté d’être individuellement engagé par la convention. Il s’agit ici d’une technique juridique tout à fait singulière.
Tout d’bord, l’adhésion est un acte de liberté ; tout prestataire de soins remplissant les conditions de l’exercice de la profession a la liberté d’adhérer à la convention régissant sa profession (art 17 de la convention cadre). Ensuite, l’adhésion ne constitue pas juridiquement un contrat individuel conclu entre le professionnel et la C.N.A.M dans l mesure où elle n’est pas conditionnée par l’acceptation par la dite caisse, celle-ci ne pouvant la lui refuser. L’adhésion est donc de droit sous réserve que le professionnel remplisse les conditions d’exercice de la profession et les formalités exigées par la convention. L’adhésion du prestataire de soins vaut acceptation, de sa part, des obligations conventionnelles ; elle lui permet, en outre, de bénéficier des droits qui découlent de la convention. Le caractère réglementaire de la convention médicale se trouve atténué vis-à-vis des prestataires de soins pris individuellement dans la mesure où celle-ci ne leur sont applicable que par leur propre volonté à travers la liberté d’adhésion. Mais une fois conventionné, la convention leur est applicable à la manière d’un règlement. La technique de l’adhésion ou du conventionnement est un instrument juridique servant à concilier les principes de la médecine libérale, à savoir la liberté et l’indépendance du médecin, avec les exigences du fonctionnement du service public de la santé.

2- Les qualifications réglementaires de la convention
médicale

Considérée sous l’angle de ses effets juridiques, la convention médicale a, sans aucun doute, un caractère règlementaire accentué. Mais cette affirmation ne suffit pas pour résoudre le problème de la qualification juridique de cet acte pris dans son unité organique et fonctionnelle, notamment, au regard de ses conséquences pratiques sur le contentieux de l’assurance maladie. C’est ce qui explique que la convention médicale, qui existe en France depuis une quarantaine d’années, a fait l’objet de qualifications réglementaires différentes par le juge.

2.1- La convention médicale, acte contractuel générateur d’effet
réglementaire

On peut considérer la convention médicale comme un acte contractuel générateur d’effet réglementaire sur la base de son assujettissement à l’approbation préalable de la puissance publique. C’est la position adoptée par le conseil d’Etat français pour lequel la convention médicale approuvée est un contrat administratif qui, par l’effet de l’approbation, prend valeur réglementaire. Celle- ci confère aux stipulations de la convention les effets qui s’attachent ordinairement aux actes réglementaires. Cette analyse a permis, d’une part, d’ouvrir aux tiers la possibilité de contester ou de réclamer, devant le juge, l’applicabilité de la convention, qui intéresse l’organisation et le fonctionnement d’un service public, et, d’autre part, au juge administratif de contrôler non seulement les modalités de l’agrément ministériel, mais aussi le contenu même de la convention et ses modalités d’élaboration.
Quant aux tribunaux judiciaires, ils ont analysé la convention médicale comme un contrat à effet d’une loi mais indépendamment de l’acte de l’approbation.
Pour cela, ils ont suivi la même démarche de qualification juridique de la convention collective de travail pour qualifier la convention médicale. En effet, la première est indéniablement un acte contractuel au niveau de son élaboration et de son objet mais elle ne prend valeur juridique que par l’approbation ministérielle. Une fois approuvée, elle s’applique, à la manière de la loi, à tous les travailleurs et les employeurs de la branche considérée et à toutes les organisations syndicales qu’elles soient signataires ou non de la convention.
Elle acquiert la qualité d’une véritable loi de la profession. C’est en ce sens que la cour de cassation tunisienne considère la convention collective de travail, une fois approuvée, comme une véritable loi. A ce titre, la violation des clauses de la convention collective par les membres de la profession, auxquels elle s’impose, peut faire l’objet d’une ouverture à cassation sur le terrain de la violation de la loi conformément à l’art 175 du code de procédure civile et commerciale. L a cour de cassation exerce son contrôle sur l’interprétation des clauses de la convention collective, donnée par les juges de fonds, exactement à la manière du contrôle de l’interprétation de la loi ; elle interprète la convention collective de sa propre initiative comme c’est le cas de l’interprétation de la loi. Pour la cour de cassation, les effets qui s’attachent à la convention collective de travail découle de sa nature même indépendamment de l’acte d’approbation ministérielle.
Cette démarche, suivie aussi par la cour de cassation française pour les conventions collectives étendues par arrêté ministériel, est adoptée, par cette dernière, pour les conventions médicales. Comme la convention collective de travail, la convention médicale, une fois approuvée, devient une véritable loi de la profession.

2.2- La convention médicale, acte réglementaire à élaboration
contractuelle

On peut aller plus loin dans la qualification réglementaire de la convention médicale pour la considérer comme un règlement à élaboration contractuelle. Une fois approuvée, elle deviendrait un acte purement réglementaire et se confond ainsi avec l’acte d’approbation. C’est en ce sens que le conseil constitutionnel français a précisé que l’approbation de la convention médicale a, non point des « effets réglementaires », mais un « caractère réglementaire ». Dans cette optique, l’approbation n’a pas simplement pour effet de rendre exécutoire la convention mais elle traduit aussi l’intervention des pouvoirs publics dans l’aménagement des rapports entre l’assurance maladie et les professionnels de la santé, « une intervention qui relève moins de la tutelle administrative et financière que de l’exercice normal du pouvoir réglementaire pur et simple. »
« Naguère douée d’effets réglementaires, la convention s’est transformée, au fils du temps, en un acte réglementaire à élaboration contractuelle, sinon simplement concertée. »

B- La place de la convention médicale dans
Le système de protection sociale

Indépendamment de la question classique de la nature réglementaire ou contractuelle de la convention médicale, la question, plus fondamentale, qui se pose est de savoir quelle est la place de la négociation dans le système de la protection sociale. La réponse à cette question passe par une tentative de situer la convention médicale entre le pouvoir unilatéral de l’Etat et le pouvoir contractuel des acteurs sociaux (a) pour préciser sa place dans la hiérarchie des normes régissant le système d’assurance maladie (b).

a/ La convention médicale entre « l’unilatéral »
et le « contractuel »

Le dispositif conventionnel de l’assurance maladie est dans des relations complexes avec les prérogatives unilatérales de l’Etat. D’une part, les conventions d’assurance maladie s’établissent selon les principes contractuels de l’égalité théorique des parties, de la libre volonté des signataires et du caractère «compromissiel » de leur contenu. D’autre part, elles sont soumises au pouvoir d’approbation de la puissance publique, ce qui subordonne la volonté collective des co- contractants dans la création des règles régissant l’assurance maladie à la conception que se fait l’Etat de l’intérêt public.
D’un côté, le contrat s’inscrit dans la volonté de passer de la tutelle au partenariat pour se substituer à l’action unilatérale. Mais de l’autre côté, le droit unilatéral se renforce pour préserver la fonction étatique naturelle de définition des finalités et des principes de politique sociale. Comme on l’a bien observé « …la logique réglementaire chassée par la porte fait un retour en force et revient par la fenêtre. » Mais à l’inverse, la logique contractuelle accompagne nécessairement une mutation des formes de l’action publique. Le modèle unilatéral antérieur s’établissait principalement selon une logique hiérarchique dans la mesure où les responsabilités essentielles sont dévolues au centre étatique et où la puissance publique jouit du monopole de définition de l’intérêt public. Avec le modèle conventionnel, les normes unilatérales cèdent la place à une adaptation constante aux singularités des différents acteurs et aux divergences de leurs intérêts. Le principe d’égalité entre les intervenants promus « partenaires » se substitue partiellement à la logique du pouvoir unilatéral. Par ailleurs, la légitimité de la norme étatique en matière de protection sociale est renforcée par le modèle conventionnel dans la mesure où les acteurs concernés statuent eux- mêmes sur le sens de leur action tout en ramenant la divergence de leurs intérêts à des principes consensuels. La forme contractuelle est l’instrument adapté pour structurer le mouvement de légitimation de l’action collective dans un secteur clé, celui de la protection sociale.

b/ La place de la convention médicale dans la hiérarchie des normes

Plus juridiquement, il s’agit de déterminer les parts de responsabilité de l’Etat et des partenaires sociaux dans la création des règles qui régissent le système d’assurance maladie. Pour cela, une hypothèse de départ : le contrat collectif constitue sans aucun doute une source de droit objectif qu’il faut situer avec précision dans la hiérarchie des sources.
Les conventions régissant les rapports entre les prestataires de soins et la CNAM entretiennent des rapports singuliers avec la loi et, plus encore, avec le règlement.

[justify][left]1/Convention et loi

Le recours à la convention pour la détermination des rapports entre les prestataires de soins et l’assurance maladie revêt sans aucun doute le caractère d’un principe fondamental de la sécurité sociale au sens de l’art 34 de la constitution.
En conséquence, le législateur dispose, en la matière, d’un pouvoir d’appréciation pour habiliter les partenaires sociaux à instaurer des mécanismes conventionnels d’encadrement de l’activité professionnelle et des dépenses de l’assurance maladie dans le respect du droit de chaque citoyen à la santé inscrit dans le préambule de la constitution. La convention, quant à elle, doit nécessairement respecter la loi ; elle ne peut empiéter sur le domaine de la loi pour dicter des règles qui, eu égard à leur nature et à leur portée, toucheraient aux principes fondamentaux de la sécurité sociale. Elle ne peut, par exemple, fixer le taux des cotisations dues par les assurés sociaux, au titre de l’assurance maladie, ce domaine étant réservé à la loi.

La négociation doit, à l’inverse, traiter de l’ensemble des questions que la loi lui assigne ; à défaut, elle serait exposée au refus de l’approbation ministérielle.
En définitive, il faut distinguer trois choses au regard de la contractualisation de l’assurance maladie et de la répartition des compétences de la loi et de la convention.
Tout d’abord, la définition du niveau des prestations et des prélèvements est une responsabilité assumée par la loi. Les partenaires sociaux n’ont aucune capacité d’action sur cette question qui demeure de la responsabilité exclusive de la loi.
Ensuite, la gestion du régime d’assurance maladie est confiée par la loi à la C.N.A.M sans exclure une certaine participation institutionnelle des partenaires sociaux par leur représentation au sein de la caisse. Mais il ne s’agit en aucun cas d’une gestion contractuelle du régime d’assurance maladie.
Enfin, c’est sur le plan de l’influence de la négociation sur le système de protection sociale que se manifeste la contractualisation de l’assurance maladie. Sur ce plan, les partenaires sociaux se voient reconnaître un pouvoir d’intervention important pour exercer un rôle de régulation du système de soins.

2/ Convention et règlement

Les rapports entre la convention et le règlement sont plus complexes.
Tout d’abord, tirant son autorité, au sein de la hiérarchie des normes, de son approbation par voie d’arrêté ministériel, la convention médicale demeure subordonnée aux dispositions réglementaires qui ont une autorité supérieure. Mais la hiérarchie des normes ne résoud pas la question dans son ensemble puisque la loi assigne à la convention un domaine déterminé autant que réservé.
En effet, la négociation ne saurait empiéter sur les domaines réservés au pouvoir réglementaire. C’est ainsi que s’il revient aux parties à la convention de fixer les tarifs effectifs des actes, soins et prestations, il n’appartient qu’au pouvoir réglementaire de préciser les bases de la tarification et d’arrêter, en
particulier, les nomenclatures d’actes professionnels. Inversement, le pouvoir réglementaire ne saurait se substituer à la négociation pour déterminer ce que la loi réserve à la convention pour modifier ses clauses ou lui ajouter d’autres clauses. Il se limite à approuver ou à ne pas approuver la convention sous réserve de la conformité de ses clauses à la constitution, la loi et aux principes fondamentaux de la sécurité sociale.

II- L’émergence du contrat en tant qu’instrument
de régulation

La technique contractuelle intervient comme un instrument de régulation entre les divers opérateurs. En effet, l’assurance maladie est confrontée à deux défis majeurs. D’une part, le devenir de la maîtrise des dépenses de santé ; d’autre part, sa vocation à garantir le droit fondamental à la protection de la santé et à des soins de qualité. D’un côté, l’objectif est de garantir aux citoyens le droit à la santé au moyen d’une réglementation adéquate et d’une programmation du service public de la santé. De l’autre côté, l’assurance maladie est soumise à des mécanismes de type concurrentiel pour tenter, de contrôler, à la fois, l’évolution des dépenses de santé et le niveau qualitatif des prestations sans compromettre les principes traditionnels de la médecine libérale. Sur ce plan, la contractualisation constitue un instrument idéal pour mesurer l’apport de chacun des partenaires de l’assurance maladie à tout le système de soin à travers les objectifs tracés dans les conventions médicales sur la base de principes communs (A) et par des outils conventionnels précis (B).

A/ Objectifs et principes de la régulation contractuelle

La régulation des dépenses de santé est l’un des pivots de la réforme de l’assurance maladie. Sur ce plan, la maîtrise des dépenses de soins figure dans les conventions médicales comme étant un objectif essentiel commun aux partenaires de l’assurance maladie (a) qu’il s’agit de concilier avec des principes essentiels tenant à l’intérêt des assurés à des soins de qualité et aux intérêts catégoriels des professionnels de la santé notamment au regard des principes de la médecine libérale (b).

a/ La maîtrise des dépenses de santé : un objectif commun aux
partenaires de l’assurance maladie

La croissance des dépenses de santé est un phénomène notable partout dans le monde. En Tunisie, elles « ont enregistré une évaluation significative au cours des 15 dernière années, passent de 359,7 MD en 1987 à 1672 MD en 2002 avec une croissance supérieure au PIB » , soit une évolution annuelle de 10,8%. La croissance de la consommation médicale a atteint un taux annuel de 10%.
En plus, l’offre de soins par les prestataires privés connaît un développement notable. « L’évolution des effectifs médicaux par rapport à celle de la population constitue la manifestation la plus spectaculaire d’un élargissement de l’offre de soins. » Ainsi, si l’offre publique de soins demeure prépondérante au niveau de l’hospitalisation par rapport à l’offre privée, « …les deux secteurs sont pratiquement à égalité au niveau ambulatoire ». C'est dire combien le rôle des professionnels de santé, exerçant en libre pratique, est important dans la régulation des dépenses de soins.
En effet, l’assurance maladie présente, par rapport aux autres branches de la sécurité sociale, des particularités. Pour les prestations familiales et l’assurance- vieillesse, la définition du montant des prestations et des conditions de leur octroi suffisent pour l’essentiel à déterminer les dépenses à venir. C’est ce qui explique ici que la relation s’établit exclusivement entre l’assuré social et l’organisme payeur. Par contre, dans l’assurance maladie, s’ajoute un troisième partenaire essentiel, les professionnels de santé, pour atteindre l’objectif de régulation des dépenses de soins. Sur ce plan, il ne fait aucun doute que l’assurance maladie est ordonnancée par tout le système de soin et en constitue l’essentiel de son financement.
L’objectif essentiel de la contractualisation de l’assurance maladie est de rationaliser les dépenses de soins, stimuler les efficiences et assurer la qualité des prestations de soins. L’intervention du secteur privé de la santé, formé par les cliniques privées et les professionnels exerçant en libre pratique, a pour conséquence essentielle de soumettre l’assurance maladie à des mécanismes de type concurrentiel pour la régulation des dépenses de soins. Des organismes, comme l’O.M.S et l’O.C.D.E, recommandent une mise en concurrence des prestataires sans pour autant compromettre le rôle essentiel de l’Etat et des caisses dans le contrôle de l’accès aux soins et de leur qualité. En effet, selon l’O.M.S « les réformes qui ont le plus de chance de donner de bons résultats sur les plans économique et social sont celles qui agissent sur l’offre, c'est-à-dire, sur le comportement des hôpitaux et des médecins et qui font varier la rémunération des dispensateurs de soins en fonction des résultats. ». L’O.C.D.E tient le même discours et prône une approche où les payeurs, les caisses, finançant les soins, quittent leur rôle passif pour devenir des « acheteurs » de soins les plus efficaces pour les consommateurs, les assurés. Il s’agit bien ici de mécanismes de type concurrentiel, mais il n’est nulle question de laisser les lois de l’offre et de la demande réguler librement le secteur de la santé. L’objectif est d’organiser un marché tendant à concilier le respect des solidarités, le maintien d’un haut niveau de qualité des soins et une juste rémunération des professionnels de santé dans la limite des ressources financières disponibles qui augmentent moins rapidement que le coût de la santé.
Dans ce contexte, la maîtrise des dépenses de soins ne peut être véritablement efficace que si elle est acceptée par tous, à commencer par les principaux intéressés qui sont les professionnels de santé. Sur ce plan, le dispositif contractuel pour la régulation des dépenses de santé ne peut correctement fonctionner que par un partage des responsabilités entre tous les acteurs du système de soins sur la base du principe de solidarité. Avec les conventions médicales, le domaine respectif de chacun des acteurs est désormais clarifié. Il s’agit ici d’un mode de fonctionnement du système d’assurance maladie tout à fait nouveau reposant sur les responsabilités de chacun des acteurs. Le contrat, à ne pas s’en douter, est la traduction de ce nouveau mode de fonctionnement de l’assurance maladie. Il est l’instrument de partage des responsabilités dans la maîtrise des dépenses de soins. A ce titre, celle-ci est présentée par la convention cadre comme un objectif commun pour les deux parties en vue de préserver l’équilibre financier du système d’assurance maladie et la pérennité des services de soins au profit des assurés. Le coût des soins et leur qualité sont érigés par la convention sectorielle des médecins de libre pratique au rang d’objectifs nationaux auxquels les parties s’engagent à contribuer activement.
La réalisation d’objectifs communs en matière contractuelle implique une obligation active de coopération à la charge des parties contractantes. Une telle obligation se concrétise par des concessions sur des intérêts catégoriels étroits sans les sacrifier totalement. En effet, tout en faisant de la maîtrise des dépenses de soins un objectif commun aux partenaires de l’assurance maladie, les conventions médicales insistent sur le respect des intérêts matériels et moraux des professionnels de santé issus des principes traditionnels de la médecine libérale.

b/ Les principes de la régulation contractuelle

« Comment donc maîtriser ces dépenses (de santé) tout en améliorant l’efficacité du système ? Sachant que la rationalisation des dépenses n’est pas facilement conciliable avec les principes classiques de la médecine libérale auxquels s’attachent les praticiens tunisiens plus même que leurs confrères européens. »
Les conventions médicales sont le fruit d’un compromis entre les principes de la médecine libérale et les exigences du service public de la santé ayant trait essentiellement à la régulation des dépenses dans le secteur libéral du système de santé sans négliger le droit de l’assuré à la protection de sa santé et à des soins de qualité. Comme nous le verrons, l’objectif essentiel de la maîtrise des dépenses ne peut être réalisé que par des outils concrets, notamment, la fixation des tarifs de soins, la maîtrise médicalisée des dépenses par le contrôle quantitatif et qualitatif des prescriptions, l’institution du médecin de famille ainsi que les tiers payant. Ces outils impliquent, de la part des professionnels de santé, des concessions sur les principes classiques de la médecine libérale en contre partie des droits qu’ils tirent de leur conventionnement. Sur ce plan, la signature de la convention des médecins de libre pratique, généralistes et spécialistes, par le syndicat des médecins libéraux et la C.N.A.M, constitue un moment fort de la régulation du système de soins. Un bref aperçu du système français d’assurance maladie, qui a influencé le système tunisien, permet de saisir les impératifs qui ont conduit à la contractualisation de l’assurance maladie dans le secteur libéral de la santé.
Tout d’abord, le monde médical français s’est opposé, dès les années vingt du siècle dernier, à la création d’un système d’assurances sociales. De cette opposition est née la charte de la médecine libérale en 1927 qui a posé les grands principes bien connus de cette médecine : libre installation, libre prescription, secret professionnel, entente directe sur les honoraires avec les patients et paiement directe à l’acte. Ces principes fondamentaux, qualifiés de déontologiques, ont été consacrés par la loi dans le code de la sécurité sociale (art L162-2) ; mais pas plus puisque la loi pour peut les modifier. Dans ce système, l’assurance maladie a dû s’adapter à un monde libéral de distribution des soins. C’est ainsi qu’en 1930, le corps médical n’a accepté de collaborer avec l’assurance maladie qu’en échange de l’abandon du principe des tarifs d’honoraires opposables aux médecins. Par la suite, l’instrument contractuel a permis de négocier ces tarifs. Etant le fruit d’une négociation, ces tarifs sont par la suite largement acceptés et respectés avec l’institution du tiers payant. Ainsi, l’instrument contractuel apparaît comme la meilleure démarche pour concilier « les contraires », c'est-à-dire, « une médecine libérale payée à l’acte et un financement mutualisé qui solvabilise le patient. »
En Tunisie, la démarche contractuelle, tendant à concilier les exigences du service public de la santé et les principes de la médecine libérale, a fini par être adoptée par les partenaires de l’assurance maladie par la conclusion d’un réseau important de conventions médicales. Les outils de la régulation inscrits dans les conventions témoignent d l’adhésion des professionnels de santé à cette démarche.

B/ Les outils conventionnels de la régulation

La contractualisation implique une entente entre les différents acteurs concernés sur les moyens et les choix permettant un équilibre entre le rôle essentiel de l’Etat dans la garantie de l’accès de tous à des soins de qualité et la maîtrise des dépenses de santé. Pour atteindre cet objectif, les conventions médicales, appelées à s’insérer dans un dispositif d’ensemble, ont prévu des outils concrets qui ne se limitent pas à la fixation des tarifs des soins et prestations (a) mais s’élargissent à la maîtrise médicalisée des dépenses (b)


a/ Régulation conventionnelle des dépenses et fixation des tarifs

Les conventions médicales tendent, pour l’essentiel à la fixation des tarifs des prestations et soins de manière à éviter la rupture entre les honoraires des praticiens et les remboursements opérés par la C.N.A.M. En principe, ces tarifs conventionnels s’imposent aux praticiens conventionnés et constituent la base des remboursements opérés par l’assurance maladie. Les conventions médicales ont engagé une étape importante dans la diversification des modes de rémunération des professionnels en tenant compte des différentes disciplines médicales, et pour chaque catégorie d’entre elles, les spécificités de son apport pour le patient.
La rémunération des professionnels de santé se fait selon les honoraires conventionnels annexés à chaque convention et conformément à la nomenclature des actes médicaux et para- médicaux fixée par arrêté ministériel.

En général, les conventions médicales ont opté pour le système de la rémunération à l’acte dans la limite des honoraires conventionnels et du plafond annuel fixé pour l’assuré social sauf dérogation au principe du plafonnement pour certaines maladies. Toutefois, la rémunération d’une hospitalisation classique ou de jour dans des établissements sanitaires privés se fait selon le système du forfait global conventionnel (F.G.C). Dans ce cas, les actes accomplis par le médecin sont rémunérés dans le cadre des forfaits réservés à l’hospitalisation mais cette rémunération est servie directement par la caisse au médecin conventionné. Les honoraires conventionnels sont opposables aux professionnels aussi bien en cas de paiement direct par l’assuré (système de remboursement) qu’en cas de tiers payant. Le professionnel ne peut, en aucun cas et sous quelques formes que ce soit, pratiquer, vis-à-vis de l’assuré, des honoraires supérieurs aux honoraires conventionnels. En cas d’infraction, il est passible des mesures et des sanctions prévues par la convention et susceptibles d’être prises par la caisse comme le rappel à l’ordre et la suspension du paiement dans la limite du coût de la prestation objet du litige. Le professionnel dispose d’un droit de recours devant une commission paritaire régionale.

b/ La régulation par la maîtrise médicalisée des dépenses de soins

La réforme de l’assurance maladie est née de la nécessité de rationnaliser les dépenses de la sécurité sociale, stimuler l’efficience et assurer la qualité des prestations de soins. Si l’on considère le contenu des conventions médicales, on retrouve une finalité de restructuration collective de l’action du service public de la santé car il s’agit d’encadrer l’action des opérateurs par des normes fixées en commun notamment celles qui intéressent la régulation des dépenses par la maîtrise médicalisée. Sur ce plan, les outils conventionnels de la maîtrise médicalisée des dépenses consistent essentiellement dans la maîtrise des dépenses par la qualité des soins et dans des outils précis.

1/ La maîtrise par la qualité

Le droit des assurés sociaux à des soins de qualité est affirmé avec force par la convention médicale cadre et toutes les conventions sectorielles comme un objectif commun aux partenaires de l’assurance maladie car la qualité des soins constitue la concrétisation effective du droit fondamental à la santé défini par le préambule de la constitution de l’O.M.S comme « un état de complet bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. ». Mais tout en étant un objectif commun, la qualité des soins constitue en même temps un instrument précieux de la maîtrise médicalisée des dépenses. D’ailleurs, cette conception de la qualité des soins est celle de l’O.M.S ; elle est adoptée dans ses principes de manière expresse par les conventions médicales.
En effet, la maîtrise des dépenses passe nécessairement par une nouvelle démarche fondée sur la qualité des soins parce que cette démarche conduit à éliminer les dépenses les moins justifiées, à une meilleure orientation des soins et à un meilleur accès à la prévention. La qualité peut devenir ainsi « la clef de voûte d’un système moderne et maîtrisant du mieux possible ses dépenses. »
Dans cette optique « La maîtrise par la qualité doit permettre d’objectiver les relations entre l’Etat, l’assurance maladie, les professionnels et l’ensemble des acteurs du système de santé et de les placer sous les signes d’une responsabilité partagée, car évaluée. ». Elle devient l’un des critères de performance de l’assurance maladie et de la maîtrise du coût de gestion ; ce qui constitue pour elle un changement notable. En adoptant la démarche de la maîtrise par la qualité, la convention médicale se veut comme un véritable « pacte de la performance ».

2/ Les outils de la maîtrise médicalisée

La branche maladie s’est engagée à participer au développement des outils concourant à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins notamment par l’institution de ce que les conventions médicales appellent le « parcours de soins coordonné », d’un système de contrôle qualitatif et quantitatif des actes et prescriptions sur la base des références médicales et par l’élaboration progressive d’un système d’information.

2.1- Maîtrise médicalisée et parcours de soins coordonné

La liberté absolue de choix du médecin par le patient et la liberté absolue de prescription du médecin sans aucun moyen de contrôle efficace, par l’organisme payeur, de la justification et de la qualité de la prestation, sont de nature à rendre le système de soins plus coûteux et sans bénéfice sanitaire pour le patient en ce qui concerne la qualité des soins. Sur ce plan, une modification des comportements des prescripteurs et des consommateurs s’est avérée indispensable pour une meilleure maîtrise médicalisée des dépenses et de la qualité des soins par ce que la convention des médecins de libre pratique appelle le parcours de soins coordonné. En effet, la coordination des soins, et à terme, la gestion des dépenses de soins, pour chaque patient, par l’organisme payeur, semblent être les conséquences logiques et inéluctables d’une régulation des dépenses. C’est pour cette raison que le parcours de soins coordonné, dont les grandes lignes ont été arrêtées dans la convention des médecins de libre pratique, fait du médecin généraliste, « médecin traitant » ou « médecin de famille », le pivot de ce système. En vertu de celui- ci, le médecin généraliste et le patient peuvent opter pour une relation s’inscrivant dans la « continuité des soins » et la synthèse des différents intervenants médicaux. Garantissant la liberté de choix du médecin par le patient, le processus de soins coordonné constitue une modalité d’accès aux différents niveaux de soins qui, selon les termes des conventions médicales, « repose sur le libre choix de l’assuré social ».
Mais l’option, par l’assuré, pour cette modalité d’accès aux soins dans la filière privée, constitue pour lui, toujours selon les termes des conventions médicales, « un engagement tacite de ne recourir aux autres fournisseurs de soins que sur orientation de son médecin de famille » sauf exception fixé par la réglementation. En conséquence de cette option, les soins prodigués en dehors du parcours ne sont pas couverts par l’assurance maladie. De ce fait, le médecin généraliste devient alors le médecin « de premier recours aux soins » dont la mission est de conseiller et suivre le patient dans toute démarche de soins. En organisant le parcours de soins coordonné par des règles précises, la convention des médecins de libre pratique se veut le moteur de la renaissance de la médecine générale par l’institution du médecin de famille dans la mesure où la référence à ce médecin constitue le passage obligé de tout parcours médical du patient qui donne un rôle prééminent au médecin généraliste chargé d’orienter le malade dans un circuit de soins de plus en plus complexe. Comme on l’a bien noté, une telle démarche constitue, sans aucun doute, un processus de revalorisation de l’exercice de la médecine générale ; elle consacre la volonté de repenser le système de soins autour de la médecine de premier recours.
On peut estimer que le parcours de soins coordonné constitue l’un des moyens essentiels pour la réalisation de l’objectif de maîtrise médicalisée des dépenses par l’organisation d’un accès plus rationnel au système de soins. La consécration d’un tel parcours constitue le premier jalon de ce qu’on appelle la « filière de soins ». Les principes directeurs d’un tel concept consiste dans la définition des missions dévolues au médecin généraliste, comme médecin de premier recours ; la définition des missions du médecin spécialiste, comme médecin consultant et la généralisation progressive de la filière à l’ensemble des intervenants. Ainsi, le médecin généraliste, comme médecin « référant », auquel le patient, ayant opté pour cette forme de prise en charge, devra d’adresser pour toute demande de soins, aurait la charge d’assurer une mission de régulation des différents niveaux de soins tout en étant jugé en termes de qualité des soins.
Mais la mission de régulation n’incombe pas au seul médecin. Le système de la maîtrise médicalisée des dépenses ne peut efficacement fonctionner qu’à partir d’un partage des responsabilités entre tous les intervenants, lequel partage passe par une articulation collective entre les différentes conventions médicales passées avec les différents corps professionnels et qui définissent les engagements de chacun d’eux.

2.2- Maîtrise médicalisée et système de contrôle

Si par la fixation des tarifs conventionnels l’assurance maladie se trouve ne mesure de maîtriser le montant unitaire des actes médicaux, elle n’a pas une prise sur la quantité et la qualité de ces actes et prescriptions remboursables et décidés par le praticien. D’où l’institution d’un système de contrôle ayant pour but essentiel la rationalisation des dépenses de santé et la garantie de la qualité des soins. Touchant à des principes essentiels de la médecine libérale, notamment l’indépendance professionnelle et le secret professionnel, le principe de contrôle sur la qualité et la quantité des actes et prescriptions est du ressort de la loi. Il est émis par l’article 17 de la loi du 2 août 2004, en vertu duquel, le contrôle médical a pour objet le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les fournisseurs des prestations de soins ; la coordination entre les différents intervenants pour la prise en charge de ces prestations ; le suivi et l’évolution des dépenses de santé ainsi que l’émission d’avis sur la prise en charge des prestations de soins soumises à l’accord préalable de l’assurance maladie. Le système de contrôle est organisé par le décret n°2005-3031 du
21 novembre 2005 relatif aux modalités et procédures du contrôle médical.
Ce contrôle est effectué par des médecins auprès de la C.N.A.M.
Les partenaires de l’assurance maladie ont affirmé, par les conventions médicales, leur consensus sur l’institution du contrôle médical qui doit être effectué sur la base des dispositions réglementaires et des références médicales. La définition et l’élaboration de ces références relève d’instances composées d’experts médicaux et scientifiques mais la définition des modalités de leur opposabilité au corps médical relève en principe des conventions médicales en fonction des priorités que les parties se sont fixées.
L’implication active des professionnels de la santé à la maîtrise médicalisée des dépenses est affirmée avec vigueur dans toutes les conventions médicales.
Cette implication va jusqu’à la politique du médicament par la promotion conventionnelle du recours au médicament générique. Les engagements des professionnels à la maîtrise médicalisée des dépenses valent acceptation de la discipline collective assurée par le contrôle médical dans le but de réaliser les objectifs de régulation des dépenses de santé et de la qualité des soins.
Le contrôle médical, tout en participant, dans une certaine mesure, des prérogatives de puissance publique, confiées à l’assurance maladie en tant que service public, obéit lui-même à des mécanismes conventionnels souples de règlement des litiges. C’est ainsi que les conventions médicales privilégient les règlements à l’amiable et les solutions concertées préalablement aux voies de recours ouvertes aux professionnels devant des commissions paritaires régionales et nationales.

2.3- Maîtrise médicalisée et système d’information

La maîtrise médicalisée des dépenses nécessite la mise en œuvre d’un système d’information pour la connaissance minutieuse des dépenses de santé. L’information sur la santé suppose un système de collecte et d’exploitation des données. Un tel système ne devrait pas être conçu seulement pour une finalité de calcul et de paiement des prestations mais aussi, et surtout, pour une connaissance de la dépense. La maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie ne peut être réalisée que par la connaissance des pathologies nécessaires au pilotage des soins. C’est ce qu’on appelle la « gestion du risque. »
Le système d’information permet à l'assurance maladie la connaissance du lien entre l’assuré, le praticien, l’acte médical et la prescription par un codage des actes médicaux, des prescriptions et des pathologies. Un tel système nécessite, en premier lieu, une collaboration des praticiens et une volonté de s’informatiser pour la mise en place de la télé- transmission des informations entre les professionnels et la caisse. Le codage des actes médicaux ne peut être réalisé que sur la base des nomenclatures des actes professionnels.
La mise en place d’un système d’information pour la connaissance des dépenses de soins est inscrite dans les conventions médicales comme un objectif que les partenaires de l’assurance maladie se sont engagés à réaliser au fur et à mesure de l’application de la réforme de l’assurance maladie et des conventions.
Notons enfin que, pour le moment, il manque au réseau conventionnel de l’assurance maladie, pour une meilleure maîtrise des dépenses de santé par la qualité, un maillon important de la chaîne à savoir la mise en concurrence des établissements publics hospitaliers avec le secteur privé. Une telle entreprise, pour une régulation du système de soins par la qualité, suppose au préalable, une mise à niveau en profondeur des hôpitaux et des établissements publics sanitaires puis leur implication directe dans le processus contractuel car la qualité ne se divise pas dans un système de soins, soumis, de plus en plus, à des mécanismes de type concurrentiel dont les résultats sont essentiellement jugés par le niveau qualitatif des prestations de soins avec les moindres coûts
En conclusion, autant dire qu’il est encore tôt pour prédire si le mécanisme contractuel va réussir à modifier en profondeur l’assurance maladie. Mais ce qui est certain, c’est que la réforme entend faire de l’instrument contractuel un instrument de modernisation de l’assurance maladie. Elle répond à la conviction que l’avenir de l’assurance maladie dépend, en grande partie, de la capacité du système à trouver en lui-même les moyens de la performance et de son auto- régulation. Telle est la véritable ambition de l’architecture contractuelle conçue autour des conventions médicales. A ce stade, le pari de la sécurité sociale, comme précurseur d’un nouveau mode de fonctionnement d’un service public essentiel, celui de la santé, fondé sur la négociation, est grand. La politique contractuelle dans le domaine de l’assurance maladie tiendra certainement sa force de l’usage qu’on en fera.