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 concept de personne de confiance dans la culture des équipes médicales

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مُساهمةموضوع: concept de personne de confiance dans la culture des équipes médicales   concept de personne de confiance dans la culture des équipes médicales Emptyالثلاثاء أبريل 29, 2008 11:21 am

concept de personne de confiance dans la culture des équipes médicales

La personne de confiance, entre avis et mandat : une nouvelle source de responsabilité, par Loïc Blanchard



La loi du 4 mars 2002 propose en son article L1111-6 une procédure originale. Cet article dispose de la possibilité pour toute personne majeure, hospitalisée ou non, de désigner une personne de confiance qui sera consultée au cas où elle même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.

Le code de déontologie prévoyait déjà, en son article 36, l’information des proches, cependant la loi ici propose une procédure originale dans l’esprit d’une évolution de la relation médecin malade autour d’une participation active du patient. Participation au delà même de ses capacités fonctionnelles permettant d’assurer le respect de son autonomie et de sa dignité au delà de sa capacité physique.

La notion de personne de confiance se distingue ainsi de la « personne à prévenir », notion administrative, de la personne « ressource » rapportée dans le dossier de soins infirmiers ou encore de la théorie des protecteurs naturels (CA Lyon JCP 1953 II 7541 note R.Savatier). En effet, ici la personne de confiance est désignée par un acte volontaire et positif de la personne malade, et non d’une situation de parenté objective.

L’intégration du concept de personne de confiance dans la culture des équipes médicale, fait largement évoluer la notion de colloque singulier elle anticipe la survenance du risque et organise la capacité pour le patient à choisir, donc à rester « digne », par delà son inconscience. Nous voyons ici s’exercer la volonté du législateur, largement poussé par une volonté collective diffuse, de réduire les derniers îlots de paternalisme médical.

Cependant, la forme choisie n’est pas sans interroger. En effet, cette disposition à pour incidence de faire intervenir un tiers dans la relation patient médecin. Reste à s’interroger en pratique sur la forme que prendra cette intervention. On peut s’inquiéter, comme nous le verrons, sur le risque de la mise en place d’un véritable mandat de fait. Notion éloignée de la volonté légale mais, qui de la même manière que pour le droit relatif au don d’organe est assez probable en pratique. De la même manière il nous apparaît que les risques en termes de développements contentieux sont largement sous évalués aujourd’hui.

Nous verrons ainsi, dans un premier temps les causes de ce dispositif, après quoi, nous procèderons à une étude succincte du dispositif légal. Nous nous intéresserons en fin au risque de développement judiciaire attenant à la notion.

1) Les causes de cette disposition.

La notion de personne de confiance répond à plusieurs exigences, mais fait fondamentalement écho au fondement de la loi du 4 mars relatif au respect de l’autonomie du patient, et donc à sa dignité d’être humain.

En ce sens la personne de confiance permet au patient de préparer son incapacité future dans sa relation avec son médecin. Comme nous l’avons vu, la pratique cherchait à définir une « personne référant », mais l’absence de définition légale ne donnait pas de pouvoir clair à ces personnes et on retombait inévitablement sur la désignation d’une personne, du fait de sa proximité familiale et non de la volonté expresse de la personne. En effet aucun dispositif légal ne permettait d’assurer une réelle représentation. En ce sens, on soulignait l’inadaptation du droit des incapables en la matière en fait d’incapacité temporaire, ou l’inadaptation du régime matrimonial qui n’a vocation qu’à gérer les questions patrimoniales. De plus, le vieillissement global de la population rendait indispensable une disposition légale en la matière, surtout dans le contexte d’une loi affirmant en fondement la notion de dignité humaine et donc d’autodétermination.

La loi apporte ici un modèle de « représentation du consentement » du malade (B . Mathieu), assurant le patient de l’écoute de ses vœux. Le patient reste alors partenaire des choix comme en dispose l’article L1111-4. Cette dispositions permet aussi au professionnel de santé d’avoir un interlocuteur privilégié et autorisé.

Comme nous l’avons déjà souligné, cette disposition permet de rompre avec le paternalisme médical dans les rares cas où celui-ci survivait encore. Il s’agit là d’une rationalisation du processus décisionnel (F.Mélion). Certains regrettent cependant que la loi n’ait pas mis en place un véritable système de représentation par mandat (JP Duprat). En effet, comme nous le reverrons la personne de confiance n’est que consultée, son avis ne s’impose pas au professionnel, dans la limite où , comme nous le verrons, la pratique n’en fera pas un véritable mandat de fait.

2) Le dispositif légal, un acte volontaire pour la désignation d’une personne simplement consultative selon le texte.

La faculté nouvelle pour le patient majeur de désigner une personne de confiance doit être formalisée par écrit, la loi ne précise aucunement la forme de cet écrit. Ecrit qui par la même saurait être un simple manuscrit. La loi dispose simplement que cette désignation est de faite par le seul patient, seul juge de la personne à qui il accordera sa confiance pour le « représenter ». Il existe alors deux cas possibles de désignation.

En premier lieu, la personne de confiance peut être désignée à l’initiative de la personne, et ce à tout moment de la prise en charge. Cette nomination pouvant être à durée illimitée ou jusqu’à révocation par le seul malade, l’écrit devra être produite si le malade « est hors d’état d’exprimer sa volonté » (art L1111-6). On déduira de cette formulation que la personne de confiance peut être nommée avant même la survenance d’une quelconque maladie. En second lieu, la désignation peut avoir lieu sur proposition d’un établissement de santé. Ainsi, la loi dispose que les établissements de santé ont l’obligation de proposer à la patient de désigner une personne de confiance à chaque hospitalisation. Le patient reste alors libre de désigner ou non une personne de confiance, en cas de désignation, la personne de confiance reste compétente durant l’hospitalisation a moins que le patient en dispose autrement. Certains auteurs tel S. Daël regrettent que cette obligation de proposer la désignation d’une personne de confiance faite aux établissements de santé ne soit assortie d’aucune sanction, craignant alors que cette obligation reste lettre morte. Cependant comme nous le verrons après on peut penser que le risque en terme de responsabilité en cas de manquement à cette obligation suffise à faire respecter cette procédure.

Le rôle de la personne de confiance, lui, est double, dépendant de l’état de la personne du patient.

En premier lieu, la personne de confiance se voit attribuer un rôle d’accompagnement, si la personne malade est en mesure de décider par elle même. Ainsi, « la personne de confiance l’(le malade) accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions » si le malade le souhaite (art L1111-6). Cette autorisation de présence pour la personne de confiance tient lieu de dérogation au principe de secret médical, le patient gardant toute liberté de ne pas dévoiler les informations qu’il jugera confidentielles à la personne de confiance.

En second lieu, la personne de confiance peut aussi avoir un rôle consultatif, mais en aucun cas la décision finale ne saurait lui appartenir. En effet, il ne s’agit en aucun cas d’un mandat au sens civil du terme.

Au cas où la personne du patient ne serait plus en mesure de recevoir l’information et de consentir elle même la personne de confiance doit être consultée (art L1111-4). Elle devra alors éclairer l’équipe médical sur ce qu’aurait été la volonté du patient en pareilles circonstances. Ainsi, ne s’agissant que d’un avis la personne de confiance ne saurait lier l’équipe médical. Cependant, reste à déterminer les risques en terme de responsabilité pour déterminer si le rôle voulu simplement consultatif de la personne de confiance ne risque pas d’être remis en cause.

3) La question de la responsabilité relative à la personne de confiance : du consultant au mandataire.

A la lecture des débats parlementaire et du rapport de monsieur Evin, force est de constater que la notion de personne de confiance, conçue pour permettre un élargissement du champ du respect de la dignité humaine, fut imaginé pour les personnes âgées. Cependant comme le font remarquer Mme Esper ainsi que M Dupont, la formulation de l’article L1111-6 permet d’englober tous les patients.

Ainsi, dans le cas d’un complément opératoire, cas de figure qui selon la jurisprudence permettait de ne pas recourir au consentement de la personne du fait de l’impossibilité ‘cause qui permet au professionnel de ne pas rechercher le consentement du patient) le professionnel devra recourir en principe à l’avis de la personne de confiance si elle a été nommée. La personne de confiance prend alors une acception bien plus large que les cas initialement imaginés, cas qui se cantonnaient manifestement à la fin de vie. Nous remarquerons ici de façon incidente que le champ d’action extensif de cette notion remet largement en cause les quelques îlots de paternalisme médical qui survivaient encore ‘urgence dans un certaine mesure, impossibilité…).

S’ensuit que le risque en terme de responsabilité couvre lui aussi un plus large champ. Ainsi tout dommage à la suite d’un acte où une personne de confiance aurait pu être appelée à donner son avis pourrait donner lieu à une responsabilité pour perte de chance si un dommage était occasionné lors de l’intervention. Il convient alors de s’intéresser aux actes qui pourraient être perçus comme des fautes afin de déterminer le risque civil que cette nouvelle disposition présente, ainsi que les incidences sur la notion elle même et sur la pratique hospitalière.

En premier lieu, le fait de ne pas proposer la désignation d’une personne de confiance, bien que comme nous l’avons déjà vu il n’y ait pas de sanction spéciale à cet effet, ne manquerait pas d’être qualifié de faute engageant la responsabilité de l’établissement de santé pour perte de chance. A titre d’exemple, imaginons la situation où un patient se rend à l’hôpital pour une raison bénigne, visite postérieure à la loi du 4 mars 2002, et que ne lui soit pas alors proposé de désigner une personne de confiance. Imaginons que ce même patient doive se faire hospitaliser postérieurement dans une situation où il serait dans l’impossibilité de consentir. Si l’intervention alors pratiquée entraine la réalisation d’un dommage, il est alors parfaitement possible de rechercher la responsabilité de l’hôpital qui aura « fait perdre la chance » au patient de pouvoir désigner une personne de confiance. Personne de confiance qui aurait pu être consulté dans le contexte de son inconscience. De la même manière pourrait constituer une faute pour un établissement de santé le fait de ne pas rechercher s’il existe une personne de confiance déjà nommée lors d’un acte pratiqué sur une personne inconsciente ou hors d’état de donner un consentement valable. De la même manière serait une faute le fait pour un établissement de ne pas mettre en place un dispositif permettant la publicité de cette désignation.

Mais plus généralement, nous avons vu que l’avis de la personne de confiance n’est que consultatif la personne de confiance ne disposant pas d’un mandat, la question se pose alors de savoir si le fait de ne pas suivre l’avis de la personne de confiance pourrait être constitutif d’une faute civile, si ce choix entraîne un dommage. La notion de personne de confiance deviendrait alors de facto un mandat. De plus d’un point de vue pratique, le climat de crainte chez les soignants renforcé par l’idéologie véhiculé par la loi, mettant en avant le rôle actif du patient, ne saurait il a lui seul pousser les soignants à suivre en tout point l’avis présenté par la personne de confiance. On peut d’ailleurs, par analogie d’avec les dispositions relatives au consentement au don d’organe, craindre un tel fonctionnement de fait. En effet, relativement au don d’organe, la loi dispose qu’à défaut de stipulation contraire toute personne est présumée consentante au don. La famille doit cependant être consulté, mais dans le but unique de chercher la volonté réelle du patient. De fait on constate que les familles sont amenées à consentir, non pas à donner un avis. En effet, les équipes médicales devant un refus de la famille se plient à ce choix, et ce alors que la loi ne prévoyait aucunement ce mode de fonctionnement. Cette évolution, pour la personne de confiance, entraînerait de fait que la personne de confiance soit un véritable mandataire, amené à consentir au nom du patient. On voit que de fait, et devant le risque en terme de responsabilité, il est assez probable que d’un avis consultatif de la personne de confiance on en vienne à lui demander de consentir, de la même manière qu’un mandataire.

Cependant on remarquera que le fait de se conformer aux avis de la personne de confiance ne saurait en droit écarter la responsabilité du professionnel de santé dans le choix thérapeutique. Ainsi la loi organisant une simple consultation de cette personne, le choix revenant donc en droit au professionnel de santé qui ne saurait se décharger sur la personne de confiance.

La personne de confiance conçue comme un outil de promotion de la dignité humaine par delà la capacité de la personne n’est pas à l’abri d’un usage indemnitaire dans la pratique. Elle est ainsi, comme nous l’avons souligné, une source potentiellement importante de responsabilité. Usage qui de plus ne manquerait pas de faire changer la nature même de la notion, qui pourrait alors devenir un véritable mandat.

Blanchard Loïc

société BM Conseil Sante

Consultant et formateur juridique santé.

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